Az onychomycosis (a körmök és a körmök gombája) kifejezés a köröm gombás fertőzését írja le, amelyet dermatofiták, nem dermatofita penészgombák vagy élesztőgombák okoznak. Az onychomycosisnak négy klinikailag elkülönülő formája van. A diagnózis CON-vizsgálaton, mikroszkópos és szövettani vizsgálaton alapul. Leggyakrabban a kezelés szisztémás és helyi terápiát foglal magában, néha sebészeti eltávolítást alkalmazva.
A körömgomba kialakulásához hozzájáruló tényezők
- Fokozott izzadás (hiperhidrosis).
- Érrendszeri elégtelenség. A vénák szerkezetének és tónusának megsértése, különösen az alsó végtagok vénáiban (a lábkörmök onychomycosisára jellemző).
- Kor. A betegség előfordulása emberekben az életkorral növekszik. A lakosság 15-20%-ánál a patológia 40-60 éves korban jelentkezik.
- Belső szervek betegségei. Az idegrendszer, az endokrin (leggyakrabban az onychomycosis fordul elő cukorbetegeknél) vagy az immunrendszer (immunszuppresszió, különösen a HIV-fertőzés) zavara.
- A vastag körömlemezből és az alatta lévő tartalomból álló nagy körömtömeg kellemetlenséget okozhat cipőviselés közben.
- Traumatizáció. A köröm állandó traumája vagy sérülése és a megfelelő kezelés hiánya.
A betegség elterjedtsége
Onychomycosis– a leggyakoribb körömbetegség, amely az összes onychodystrophia (a körömlemez pusztulása) 50%-ának az oka. A lakosság akár 14%-át érinti, és mind a betegség idős embereknél előforduló prevalenciája, mind az általános előfordulása növekszik. Az onychomycosis előfordulása gyermekek és serdülők körében is növekszik, a gyermekek dermatofita fertőzéseinek 20%-át az onychomycosis teszi ki.
A betegség elterjedtségének növekedése összefüggésbe hozható a szűk cipő viselésével, az immunszuppresszív kezelésben részesülők számának növekedésével, valamint a nyilvános öltözők fokozott igénybevételével.
A körömbetegség általában tinea pedis-sel kezdődik, mielőtt átterjed a körömágyra, ahol a felszámolása nehéz. Ez a terület rezervoárként szolgál a helyi visszaesésekhez vagy a fertőzés más területekre való átterjedéséhez. A lábujjak onychomycosisában szenvedő betegek akár 40%-a kombinált bőrfertőzésben szenved, leggyakrabban tinea pedis (körülbelül 30%).
Az onychomycosis kórokozója
A legtöbb esetben az onychomycosis oka a dermatofiták, a T. rubrum és a T. interdigitale az esetek 90%-ában a fertőzés kórokozója. A T. tonsuranst és az E. floccosumot is dokumentálták etiológiai ágensként.
Az élesztőgombák és nem dermatofita penészgombák, mint például az Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis és Scytalidium a lábujjak onychomycosisának forrásai az esetek körülbelül 10%-ában. Érdekes megjegyezni, hogy az ujjak onychomycosisának 30%-ában a Candida fajok a kórokozói, míg a nem dermatofita penészgombák az érintett körmökben nem találhatók meg.
Patogenezis
A dermatofiták számos enzimmel rendelkeznek, amelyek virulenciafaktorként működve biztosítják a kórokozó tapadását a körmökhöz. A fertőzés első szakasza a keratinhoz való tapadás. A keratin további bomlása és a mediátorok lépcsőzetes felszabadulása miatt gyulladásos reakció alakul ki.
A gombás fertőzés patogenezisének szakaszai a következők.
Tapadás
A gombák a gazdaszervezet védekezésének számos vonalát legyőzik, mielőtt a hifák életben maradnak a keratinizált szövetekben. Az első az arthroconidia sikeres tapadása a keratinizált szövetek felületéhez. A gazdaszervezet védekezésének korai nem specifikus vonalai közé tartoznak a faggyúban lévő zsírsavak, valamint a kompetitív bakteriális kolonizáció.
A közelmúltban számos tanulmány vizsgálta az arthroconidia keratinizált felületekhez való tapadásának molekuláris mechanizmusait. A dermatofitákról kimutatták, hogy szelektíven használják fel proteolitikus tartalékaikat az adhézió és az invázió során. Az adhézió megtörténte után némi idővel a spórák kicsíráznak, és továbblépnek a következő szakaszba - az invázióba.
Invázió
A traumatizálás és a maceráció kedvező környezet a gombák behatolásához. A gomba csírázó elemeinek inváziója különféle proteázok és lipázok felszabadulásával végződik, általában különféle termékek, amelyek tápanyagként szolgálnak a gombák számára.
A tulajdonos reakciója
A gombák számos védőgáttal szembesülnek a gazdaszervezetben, mint például a gyulladásos mediátorok, a zsírsavak és a celluláris immunitás. Az első és legfontosabb gát a keratinociták, amelyekkel a behatoló gombaelemek találkoznak. A keratinociták szerepe: proliferáció (a kérges pikkelyek hámlásának fokozása), antimikrobiális peptidek szekréciója, gyulladásgátló citokinek. Amint a gomba mélyebbre hatol, egyre több új, nem specifikus mechanizmus aktiválódik a védelem érdekében.
A gazdaszervezet gyulladásos válaszának súlyossága függ az immunállapottól, valamint az invázióban érintett dermatofiták természetes élőhelyétől. A védekezés következő szintje a késleltetett típusú túlérzékenységi reakció, amelyet a sejt által közvetített immunitás okoz.
Az ezzel a túlérzékenységgel kapcsolatos gyulladásos válasz klinikai destrukcióval jár, míg a sejt-mediált immunitás hibája krónikus és visszatérő gombás fertőzéshez vezethet.
A gombás fertőzésre való genetikai hajlamra utaló epidemiológiai megfigyelések ellenére nincsenek molekulárisan bizonyított vizsgálatok.
A láb- és körmök károsodásának klinikai képe és tünetei
A fertőzésnek négy jellegzetes klinikai formája van. Ezek a formák elkülöníthetők, vagy több klinikai formát is magukban foglalhatnak.
Distális-laterális subungualis onychomycosis
Ez az onychomycosis leggyakoribb formája, és a fent felsorolt kórokozók bármelyike okozhatja. A kórokozó inváziójával kezdődik a hyponychium stratum corneumában és a disztális körömágyban, ami a köröm disztális végének fehéres vagy barnássárga elhomályosulását eredményezi. A fertőzés ezután proximálisan felfelé terjed a körömágyon a körömlemez ventrális oldaláig.
A körömágyban a fertőzésre adott válasz következtében fellépő hiperproliferáció vagy differenciálódási zavar subungualis hyperkeratosist okoz, míg a körömlemez progresszív inváziója fokozott körömdystrophiához vezet.
Proximális subungualis onychomycosis
A proximális körömredő fertőzése következtében alakul ki, elsősorban a T. rubrum és a T. megninii szervezetek által. Klinika: a köröm proximális részének elhomályosodása fehér vagy bézs árnyalattal. Ez az elhomályosodás fokozatosan növekszik, és az egész körömre kiterjed, végül leukonychiához, proximális onycholysist és/vagy a teljes köröm pusztulásához vezet.
A proximális subungualis onychomycosisban szenvedő betegeket HIV-fertőzés szempontjából meg kell vizsgálni, mivel ez a forma a betegség markere.
Fehér felületes onychomycosis
A háti körömlemez közvetlen inváziója következtében alakul ki, és fehér vagy halványsárga, jól körülhatárolható foltokként jelenik meg a köröm felszínén. A kórokozók általában a T. interdigitale és a T. mentargophytes, bár a nem dermatofita penészgombák, mint az Aspergillus, a Fusarium és a Scopulariopsis is ismert kórokozói ennek a formának. A Candida fajok behatolhatnak a hám hyponychiumába, és végül megfertőzhetik a körmöt a körömlemez teljes vastagságán.
Candida onychomycosis
A Candida albicans által okozott körömlemez károsodást kizárólag krónikus mucocutan candidiasis (ritka betegség) esetén figyelik meg. Általában minden köröm érintett. A körömlemez megvastagodik, és a sárga-barna szín különféle árnyalatait kapja.
Az onychomycosis diagnózisa
Bár az onychomycosis a körömdisztrófiás esetek 50%-át teszi ki, tanácsos a diagnózis laboratóriumi megerősítését szerezni a toxikus szisztémás gombaellenes gyógyszerek megkezdése előtt.
A köröm alatti tömegek KOH-val történő vizsgálata, a körömlemez anyagának és a köröm alatti tömegek kultúrelemzése Sabouraud dextróz agaron (antimikrobiális adalékanyagokkal és anélkül), valamint a körömlevágások festése PAS módszerrel a leginformatívabb módszerek.
Tanulmányozd a CON-t
Ez egy standard teszt az onychomycosis gyanújára. Gyakran azonban negatív eredményt ad még magas klinikai gyanú esetén is, és a körömanyag kulturális elemzése, amelyben a CON-val végzett vizsgálat során hifákat találtak, gyakran negatív.
A mintavételi hibák miatti hamis negatív eredmények minimalizálásának legmegbízhatóbb módja a minta méretének növelése és a mintavétel megismétlése.
Kulturális elemzés
Ez a laboratóriumi vizsgálat meghatározza a gomba típusát, és meghatározza a dermatofiták (gombaellenes gyógyszerekre reagáló szervezetek) jelenlétét.
A kórokozók és a szennyező anyagok megkülönböztetésére a következő ajánlásokat ajánljuk:
- ha a dermatofitont tenyészetben izolálják, akkor kórokozónak minősül;
- A tenyészetben izolált nem dermatofitikus penész- vagy élesztőszervezetek csak akkor relevánsak, ha mikroszkóp alatt hifákat, spórákat vagy élesztősejteket figyelnek meg, és a nem dermatofita penészgomba kórokozójának ismétlődő aktív növekedése megfigyelhető izolálás nélkül.
Kulturális analízis, PAS - a körömvágás festési módszere a legérzékenyebb, és nem igényel több hétig várni az eredményre.
Kórhisztológiai vizsgálat
A kórszövettani vizsgálat során a hifák a körömlemez rétegei között, a felülettel párhuzamosan helyezkednek el. Az epidermiszben spongiosis és fokális parakeratosis, valamint gyulladásos reakció figyelhető meg.
Felületes fehér onychomycosis esetén a mikroorganizmusok felületesen, a köröm hátsó részén találhatók, egyedi „perforáló szerveik" és módosított hifaelemeik, úgynevezett „megharapott leveleik" mintázatát mutatva. Candida onychomycosis esetén a pseudohyphae inváziója figyelhető meg. Az onychomycosis szövettani vizsgálata speciális festékekkel történik.
Az onychomycosis differenciáldiagnózisa
| Legvalószínűbb | Néha valószínű | Ritkán található |
|---|---|---|
|
|
Melanóma |
A körömgomba kezelési módszerei
A körömgomba kezelése a köröm sérülésének súlyosságától, a kapcsolódó tinea pedis jelenlététől, valamint a kezelési rend hatékonyságától és lehetséges mellékhatásaitól függ. Ha a köröm érintettsége minimális, a lokalizált terápia racionális döntés. A lábak dermatofitózisával kombinálva, különösen a cukorbetegség hátterében, feltétlenül szükséges a terápia előírása.
Helyi gombaellenes szerek
Azoknál a betegeknél, akiknél a köröm disztális érintettsége van, vagy a szisztémás terápia ellenjavallt, helyi terápia javasolt. Emlékeznünk kell azonban arra, hogy csak a gombaellenes szerekkel végzett helyi terápia nem elég hatékony.
Egyre népszerűbb az oxipiridon csoportba tartozó lakk, amelyet 49 héten keresztül naponta alkalmaznak, a dermatofiták okozta enyhe vagy közepes fokú onychomycosis esetén a betegek mintegy 40%-ánál mikológiai gyógyulást, 5%-ban pedig körömtisztítást (klinikai gyógymódot) érnek el. .
Annak ellenére, hogy a szisztémás gombaellenes gyógyszerekhez képest sokkal alacsonyabb hatékonysággal rendelkezik, a gyógyszer helyi alkalmazása elkerüli a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások kockázatát.
Egy másik, speciálisan körömlakk formájában kifejlesztett gyógyszert hetente kétszer használnak. A gombaellenes gyógyszerek új osztályának, a morfolin-származékoknak a képviselője, aktív élesztőgombák, dermatofiták és onychomycosis okozó penészgombák ellen.
Ennek a terméknek a mikológiai kötési aránya magasabb lehet, mint az előző lakk; ellenőrzött vizsgálatok azonban szükségesek a statisztikailag szignifikáns különbség meghatározásához.
Gombaellenes szerek orális adagolásra
Szisztémás gombaellenes gyógyszerre van szükség a mátrix területét érintő onychomycosis esetén, vagy ha rövidebb kezelés, vagy nagyobb esély a kiürülésre és gyógyulásra. A gombaellenes gyógyszer kiválasztásakor először is figyelembe kell venni a kórokozó etiológiáját, a lehetséges mellékhatásokat és a gyógyszerkölcsönhatások kockázatát minden egyes betegnél.
Az allil-amin csoportba tartozó, dermatofiták elleni fungisztatikus és gombaölő hatású gyógyszer, az Aspergillus kevésbé hatékony a Scopulariopsis ellen. A termék candidalis onychomycosis esetén nem ajánlott, mert változó hatékonyságot mutat a Candida fajokkal szemben.
A legtöbb lábköröm injekció esetén a standard 6 hetes adag hatásos, míg a lábköröm injekcióhoz legalább 12 hét szükséges. A legtöbb mellékhatás az emésztőrendszeri problémákhoz kapcsolódik, beleértve a hasmenést, hányingert, ízelváltozásokat és megnövekedett májenzimeket.
Az adatok azt mutatják, hogy a 3 hónapos folyamatos adagolási rend jelenleg a leghatékonyabb szisztémás terápia a lábköröm onychomycosisában. A klinikai gyógyulási arány különböző vizsgálatokban megközelítőleg 50%, bár a kezelési arány magasabb a 65 év feletti betegeknél.
Az azol csoportba tartozó gyógyszer, amely fungisztatikus hatással bír a dermatofiták, valamint a nem dermatofita penész és élesztő szervezetek ellen. A biztonságos és hatékony kezelési rendek közé tartozik a napi pulzus-adagolás havonta egy hétig vagy a folyamatos napi adagolás, mindkettő két-két hónapos terápiás ciklust igényel a körmök esetében és legalább három hónapos vagy három pulzusos kezelést.
Gyermekeknél a gyógyszert a súlytól függően egyénileg adagolják. Bár a gyógyszer szélesebb hatásspektrummal rendelkezik, mint elődje, a vizsgálatok lényegesen alacsonyabb gyógyulási arányt és magasabb visszaesési arányt mutattak ki vele.
Emelkedett májenzimszint a betegek kevesebb, mint 0, 5%-ánál fordul elő a kezelés alatt, és a kezelés abbahagyása után 12 héten belül normalizálódik.
Fungisztatikus hatású gyógyszer dermatofiták, egyes nem dermatofita penészgombák és Candida fajok ellen. Ezt a gyógyszert általában hetente egyszer veszik be 3-12 hónapig.
A fenti gyógyszereket kapó betegek laboratóriumi ellenőrzésére nincsenek egyértelmű kritériumok. A kezelés előtt és a kezelés megkezdése után 6 héttel célszerű teljes vérképet és májfunkciós vizsgálatokat végezni.
A grisan csoportba tartozó gyógyszer a hosszú kezelés, a lehetséges mellékhatások, a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások és a viszonylag alacsony gyógyulási arány miatt már nem tekinthető standard terápiának az onychomycosis kezelésére.
A kombinált terápia magasabb kiürülési arányt eredményezhet, mint a szisztémás vagy helyi kezelés önmagában. Allilamin gyógyszer bevétele morfolin lakkal kombinálva klinikai gyógyulást és negatív mikológiai tesztet eredményez a betegek körülbelül 60%-ánál, szemben a csak szisztémás allilamin gombaellenes szert kapó betegek 45%-ával. Egy másik vizsgálat azonban nem mutatott ki további előnyöket, ha egy szisztémás allil-amin hatóanyagot oxipiridon gyógyszer oldatával kombináltak.
Egyéb gyógyszerek
A timol, kámfor, mentol és Eucalyptus citriodora olaj esetében in vitro kimutatott gombaölő hatás további terápiás stratégiák lehetőségét jelzi az onychomycosis kezelésében. A timol alkoholos oldata cseppek formájában alkalmazható a körömlemezre és a hyponychiára. A körmökre helyi, timolos készítmények alkalmazása egyedi esetekben gyógyulást eredményez.
Sebészet
A kezelésnek ellenálló esetek végső kezelési lehetőségei közé tartozik a köröm karbamiddal történő műtéti eltávolítása. Ahhoz, hogy az érintett körömről eltávolítsák a morzsolódó masszát, speciális fogókat használnak.
Sok orvos úgy véli, hogy a körömgomba kezelésének fő és első módja a köröm mechanikus eltávolítása. Leggyakrabban az érintett köröm műtéti eltávolítása javasolt, ritkábban keratolitikus tapaszok segítségével.
Hagyományos módszerek a körömgomba elleni küzdelemben
A körömgomba eltávolítására szolgáló különféle népi receptek nagy száma ellenére a bőrgyógyászok nem javasolják ennek a kezelési lehetőségnek a kiválasztását, és az „otthoni diagnózis" kezdetét. Bölcsebb a terápiát olyan helyi gyógyszerekkel kezdeni, amelyek klinikai vizsgálatokon estek át és hatékonynak bizonyultak.
Lefolyás és prognózis
A rossz prognosztikai jelek a körömlemez megvastagodása, a másodlagos bakteriális fertőzés és a diabetes mellitus miatt jelentkező fájdalom. A visszaesés valószínűségének csökkentésének legelőnyösebb módja a kezelési módszerek kombinálása. Az onychomycosis terápiája hosszú út, amely nem mindig vezet a teljes gyógyuláshoz. Azonban ne felejtsük el, hogy a szisztémás terápia hatása akár 80%.
Megelőzés
A megelőzés magában foglaljaszámos esemény, melynek köszönhetően jelentősen csökkentheti az onychomycosis fertőzés százalékos arányát és csökkentheti a visszaesés valószínűségét.
- Személyes és nyilvános tárgyak fertőtlenítése.
- A cipők szisztematikus fertőtlenítése.
- Lábak, kezek, redők kezelése (kedvező körülmények között - kedvenc lokalizáció) helyi gombaellenes szerekkel bőrgyógyász javaslatával.
- Ha az onychomycosis diagnózisa megerősítést nyer, 6 hetente és a szisztémás terápia befejezésekor orvoshoz kell fordulni ellenőrzés céljából.
- Ha lehetséges, minden orvosi látogatás alkalmával fertőtlenítse a körömlemezeket.
Következtetés
Az onychomycosis (a kéz- és lábkörmök gombája) különböző gombák által okozott fertőzés. Ez a betegség az ujjak vagy lábujjak körömlemezét érinti. A diagnózis felállításakor vizsgálja meg az összes bőrt és körmöt, és zárjon ki más, onychomycosisot utánzó betegségeket is. Ha kétség merül fel a diagnózissal kapcsolatban, azt vagy tenyésztéssel (legelőnyösebben), vagy a körömlevágások szövettani vizsgálatával, majd festéssel kell megerősíteni.
A terápia magában foglalja a műtéti eltávolítást, a helyi és általános gyógyszereket. Az onychomycosis kezelése hosszú folyamat, amely több évig is eltarthat, ezért nem szabad „egy tablettától" várni a gyógyulást. Ha körömgombára gyanakszik, forduljon szakemberhez a diagnózis megerősítése és az egyéni kezelési terv előírása érdekében.